Осмотр, физикальные методы обследования :: Туберкулез хрипы

Осмотр, физикальные методы обследования Положение больного туберкулезом часто активное. Только в случае распространенного хронического туберкулеза или при тяжелых острых формах, например при туберкулезном менингите, больной находится в пассивном положении.

ОСМОТР

У большинства больных туберкулезом при осмотре удается обнару­жить "следы" туберкулезной интоксикации. Обращают внимание на сни­жение массы тела, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, влажность кожи. У больных может наблюдаться усиленный блеск глаз, расширение зрачков, гектический румянец на щеках, что объясняется раздражением симпатического отдела нервной системы туберкулезной интоксикацией.

При продолжительном течении заболевания или осложнении туберку­леза амилоидозом ногти приобретают форму часовых стекол или же раз­вивается симптом барабанных палочек.

Хотя кожа у больного туберкулезом чаще всего бледно-розового цвета, тем не менее, может наблюдаться диффузный цианоз (особенно при рас­пространенных формах процесса).

Обращают внимание на форму грудной клетки, ее симметричность, подвижность во время дыхания и локализацию видимой пульсации. Вследствие фиброзно-цирротических изменений легкое сморщивается, и соответствующая половина или часть грудной клетки суживается. По­этому пораженная сторона меньше по объему по сравнению со здоровой и часто отстает во время дыхания. Вследствие этого могут быть выраже­ны над- и подключичные ямки, смещение пульсации сердечного толчка в сторону пораженного легкого, а также появление пульсации легочной артерии у края грудины слева. Обращают внимание на сужение или рас­ширение межреберных промежутков.

ПАЛЬПАЦИЯ

Определяют степень влажности кожи, ее тургор, толщину подкожно-жировой клетчатки и тонус мышц. У большинства больных с хроничес­кой туберкулезной интоксикацией ладони холодные, влажные. При рас­пространенном туберкулезе легких, который сопровождается гипоксией, кожа рук сухая, теплая и синюшная.

Тургор кожи при начальных формах туберкулеза изменяется мало. Только в случае резкого истощения и продолжительной туберкулезной интоксикации тургор кожи значительно снижается, подкожно-жировая клетчатка истончается или отсутствует.

При заболевании туберкулезом у взрослых людей мышцы постепенно атрофируются, тонус их снижается, а пальпация сопровождается болью. Это особенно заметно при пальпации верхнего края трапециевидной мыш­цы, причем на стороне пораженного легкого изменения более выражены (симптом Поттенджера).
Тщательно исследуют лимфатические узлы шеи и подмышечных об­ластей, которые чаще всего поражаются туберкулезным процессом. Из лимфоузлов, доступных для пальпации, реже поражаются брыжеечные и еще реже — паховые. В детском возрасте может наблюдаться микрополиадения. В области шеи чаще всего поражаются лимфоузлы заднего тре­угольника.

Наибольшее значение метод пальпации имеет при определении голосо­вого дрожания грудной клетки, возникающего при произношении слов, содержащих звук "р". Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует при эмфиземе легких, ателектазе, экссудативном плеврите, пневмотораксе; голосовое дрожание усилено при инфильтративных процессах и фиброз­ных изменениях легких. При одностороннем циррозе легких возможно обнаружение вилочного симптома — смещения трахеи в сторону смор­щенного легкого (описан Г.Р. Рубинштейном, определяют двумя пальца­ми над рукояткой грудины).

ПЕРКУССИЯ

Над здоровыми легкими перкуторный звук ясный легочный, что обус­ловлено их эластичностью и воздушностью.

Тимпанический звук определяют при эмфиземе легких, которая раз­вивается при диссеминированном, фиброзно-кавернозном, милиарном туберкулезе легких. Тимпанический звук также определяют при перкус­сии над гигантскими или крупными кавернами (диаметр не менее 4 см). Над каверной чаще определяют укорочение перкуторного тона или его ту­пость, что объясняется безвоздушностью легочной ткани вокруг каверны вследствие развития фиброзных и инфильтративных изменений.

Укороченный и тупой перкуторный звук определяют над безвоздуш­ным легким или в участке его пониженной пневматизации при инфиль­тратах, ателектазах, фиброзно-очаговых изменениях, а также при экс­судативном плеврите. Легче определяются размещенные субплеврально патологические изменения, размеры которых не менее 4x4 см.

В большинстве случаев патологические изменения при вторичных формах туберкулеза локализуются в верхних отделах легких. Вследствие этого верхушка легкого сморщивается, высота ее стояния над ключица­ми — менее 4 см, то есть меньше нормы. При этом уменьшается ширина полей Кренига.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Туберкулез является инфекционным заболеванием, поэтому во время аускультации врач должен стоять сбоку от больного. Больной должен ды­шать через полуоткрытый рот и по просьбе врача тихо покашлять в конце выдоха.

Точки выслушивания при аускультации легких:
- над- и подключичные зоны — вследствие преимущественного пора­жения туберкулезом верхних отделов легких;
- точки над верхним углом лопатки, а также под ключицей называ­ют тревожной зоной;
- спереди — четвертое межреберье;
- сбоку — второе и пятое-шестое межреберья в подмышечной области;
- сзади — возле нижнего угла лопатки и в паравертебральной облас­ти на уровне средины лопатки.

Над здоровыми легкими выслушивают везикулярное дыхание. При развитии патологических процессов в легких дыхание изменяется, могут появляться хрипы.

Ослабленное дыхание выслушивают над участками ателектаза, при эмфиземе, экссудативном плеврите, утолщенной плевре, пневмотораксе и повышенной массе тела.

Усиленное дыхание выслушивают при инфильтративном процессе в легких и пониженной массе тела.

При фиброзно-очаговых изменениях дыхание в легком становится жестким, а в случаях образования крупных или гигантских полостей распада — бронхиальным или амфорическим.

Хрипы выслушивают только над патологически измененным легким. Как правило, они являются признаком активности туберкулезного про­цесса. Сухие хрипы чаще выслушивают при поражении бронхов. В слу­чаях экссудации, инфильтрации легочной ткани и особенно казеозного некроза выслушивают влажные разнокалиберные хрипы.

При многих формах туберкулеза, и особенно во время проведения антимикобактериальной терапии, дыхание практически не изменяется, хрипы отсутствуют. Это так называемые анаускультативные формы ту­беркулеза. Хрипы часто появляются только на высоте вдоха после покаш­ливания. Для большинства форм туберкулеза легких характерны локаль­ные (фокусные) хрипы, то есть хрипы на ограниченном участке.

При фибринозном воспалении плевры возможно появление шума тре­ния листков плевры.

Читать далее:Лабораторные методы исследования
Вернуться на главную страницу.