pleuritis exsudativa
Экссудативный плеврит представляет собой воспаление плевры с образованием выпота (экссудата).
Этиология и патогенез.
В большинстве случаев экссудативный плеврит является следствием туберкулезной инфекции или присоединяется к воспалению легочной ткани (в начале или в исходе пневмонии). Экссудативный плеврит может наблюдаться при ревматизме. При поражении плевры злокачественной опухолью плевральный выпот принимает геморрагический характер.
Симптоматология.
Больные экссудативным плевритом жалуются на боль при дыхании, сухой и болезненный кашель, лихорадку, недомогание. Чаще всего начало заболевания острое, с ознобом и высокой температурой, которая может держаться 2 - 3 недели. По мере того как количество жидкости в плевральной полости возрастает, боль стихает, а одышка усиливается. Одновременно возрастает недомогание и общая слабость.
При осмотре кожные покровы бледны. Положение больного может быть вынужденным. В самом начале развития экссудативного плеврита больной лежит преимущественно на здоровой стороне, при наличии же выпота предпочитает положение на больном боку, что уменьшает боль при дыхании. Вынужденное сидячее положение больного может служить указанием на смещение средостения или наличие экссудата в перикарде. Нередко при осмотре можно отметить, что пораженная сторона увеличена в объеме, особенно в нижних отделах грудной клетки, и заметно отстает при дыхании. Дыхание учащено и часто прерывается сухим болезненным кашлем. Межреберные промежутки расширены, не втягиваются при дыхании, как на здоровой стороне, а сглажены или даже выбухают.
Кожная складка утолщена из-за отечности КОЖИ.
Чрезвычайно важным симптомом при экссудативном плеврите является смещение сердца в здоровую сторону. Возникающее при этом сдавление и смещение крупных сосудов может сопровождаться нарастающей гипоксемией, цианозом, бурной одышкой, пульсацией яремных вен.
Перкуссия позволяет диагностировать экссудативный плеврит в ранней стадии развития. Отмечается ограничение подвижности нижнего края легкого на больной стороне при дыхании. При нарастании экссудата определяется притупление, переходящее книзу в абсолютную тупость (бедренная тупость). Верхняя граница притупления приобретает форму выпуклой кверху дуги (линия Дамуазо - Соколова), наивысшая точка которой расположена по средней или задней подмышечной линии. Скопление жидкости в левой плевральной полости дает притупление в области полулунного пространства Траубе, ограниченного сверху сердечной тупостью, снизу - реберной дугой, с боков - печенью и селезенкой (обычно здесь отмечается тимпанический звук, так как в эту область проецируется газовый пузырь желудка).
Аускультация позволяет получить весьма существенные данные для диагностики экссудативного плеврита. В начале развития плеврита и при рассасывании экссудата может выслушиваться шум трения плевры. При накоплении жидкости дыхание в нижней части грудной клетки ослаблено. Над верхней границей экссудата нередко выслушивается дыхание с бронхиальным оттенком (компрессионное дыхание). Это связано со сдавлением легкого экссудатом, что повышает его звукопроводность.
Бронхофония над нижними частями экссудата не определяется, выше шепотная речь проводится яснее и у верхней границы она ясно выражена.
При рентгенологическом исследовании в начальной фазе плеврита иногда не находят характерной картины вследствие того, что небольшое количество экссудата занимает лишь щелевидное пространство ребернодиафрагмального синуса. В дальнейшем при скоплении экссудата обнаруживается густая однородная тень с косой верхней границей.
О характере экссудата (серозном, геморрагическом, гнойном и т. д.) позволяет судить плевральная пункция. В серозном экссудате обычно содержится 4 - 6% белка, удельный вес колеблется от 1015 до 1020. Для отличия воспалительного экссудата от транссудата (выпота), содержащего меньше белка, применяют пробу Ривальта.
Специальные методы исследования плевральной жидкости помогают обнаружить причину ее скопления в плевральной полости. Так, при опухолях плевры в плевральной жидкости обнаруживают пласты атипичных опухолевых клеток.
При исследовании крови можно отметить умеренный лимфоцитоз (иногда эозинофилию) и ускорение РОЭ.
Реакция Пирке (кожно-аллергическая проба на туберкулез) часто положительная.
Экссудативные плевриты протекают весьма различно. Острые явления обычно стихают в течение 2 - 3 недель, но часто бывают выраженными и более длительное время. Рассасывание экссудата заканчивается в различные сроки в течение 1 - 2 месяцев от начала заболевания.
В зависимости от тяжести течения серозного плеврита различают три формы: легкую, среднюю и тяжелую. Непосредственный исход серозного плеврита обычно благоприятный: у большинства больных происходит полное рассасывание плеврального выпота, у некоторых сохраняются остаточные явления - уплощение и асимметрия грудной клетки.
Лечение.
При туберкулезном плеврите необходимо назначение стрептомицина и ПАСК. Для уменьшения воспаления применяется аспирин, пирамидон в больших дозах. При отсутствии эффекта следует переходить на терапию кортикостероидными гормонами ( преднизолон по 5 мг 3 - 4 раза в день).
Удаление экссудата из полости плевры в остром периоде заболевания приводит к значительному улучшению состояния больных, нормализации пульса и дыхания, уменьшению образования плевральных сращений. При смещении средостения и крупных сосудов плевральную пункцию и удаление жидкости производят по жизненным показаниям. Откачивают экссудат или шприцем, соединенным с иглой через резиновую трубку, или специальным аппаратом Потэна. Жидкость следует откачивать медленно приблизительно 1 л за 30 минут.
Важнейший элемент лечения больных экссудативным плевритом - постельный режим в течение всего лихорадочного периода в безупречных гигиенических условиях и полноценное питание. Помещение (палата), где лежит больной, должно часто проветриваться. Под влиянием насыщения кислородом у больных углубляется дыхание, уменьшается одышка, исчезает головная боль, увеличивается продолжительность сна.
В период выздоровления больным назначают активные дыхательные упражнения в виде глубоких вдохов (по 15 - 20 раз в течение каждого часа). После клинического выздоровления больному показано санаторное лечение в местных условиях.
Лица, перенесшие экссудативный плеврит туберкулезной этиологии, должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера по меньшей мере в течение 2 лет.
