ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. ххх
Год рождения : 1949г.
Домашний адрес : г. х, ул. х, д. 6, к.1, кв.х
Место работы : ОАО «х»
Профессия : столяр
Поступил : 12.10.00г.
Д-з направившего учреждения : Очаговый туберкулез легких, ф. инфильтрации.
Клинический д-з : Инфильтративный туберкулез в/доли левого легкого, ф. распада.
ЖАЛОБЫ
На день курации больной жалоб не предъявлял.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в 1949 году в г. Минске. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний простудные заболевания, язвенная болезнь желудка, хронический тонзиллит. Периодический контакт с братом, больным туберкулезом. До поступления в стационар НИИПиФ работал столяром на ОАО «Керамик». Профессиональные вредности — пыль, стружка.
Материально-бытовые условия: Проживает вместе с женой и 2-мя детьми (15 и 18 лет) в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное. Курит 1/2 пачки в день, алкоголь употребляет умеренно.
Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было.
Отягощающие факторы:
1. Контакт с больными туберкулезом;
2. Курение;
3. Употребление алкоголя;
4. Работа во вредных условиях (пыль, стружка);
5. Заболевание органов дыхания.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Во время прохождения профосмотра в сентябре 2000 года при флюорографическом исследовании был заподозрен туберкулез. После консультации участкового фтизиатра больной был направлен в НИИПиФ.
Цель настоящей госпитализации проведение основного курса химиотерапии у вновь выявленного больного.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
1. Общий осмотр
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 174 см, вес 68 кг, нормостенический тип конституции.
Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Язык розовый, влажный.
Кожные покровы обычной окраски, эластичные. Отёков нет. Ногти бледно-розового цвета, неломкие. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки около пупка 3 см).
Пальпируются периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) — безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет.
Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
Щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, безболезненная.
2. Органы дыхания
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Дыхание свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений — 18 раз в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
При сравнительной перкуссии: легочной звук в симметричных точках над обеими легкими.
При топографической перкуссии:
Верхняя граница легких — высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне VII шейного позвонка.
Нижняя граница:
правого лёгкого
- l. parasternalis: 5-е межреберье
- l. medioclavicularis: 6-е ребро
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
левого лёгкого
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Ширина полей Кренига — 7 см справа и слева.
При аускультации везикулярное дыхание над всеми полями легких.
3. Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, ограничен. Сердечный толчок не пальпируется. «Кошачье мурлыканье» на аорте и верхушке сердца не пальпируется. Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота — 78 уд/мин.
При перкуссии:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: IV межреберье — 3,5 см вправо от l. mediana ant.
III межреберье — 3 см вправо от l. mediana ant.
II межреберье — 2 см вправо от l. mediana ant.
Левая: V межреберье — 8 см влево от l. mediana ant.
III межреберье — 4.5 см влево от l. mediana ant.
II межреберье — 2,5 см влево от l. mediana ant.
Поперечник сердца — 12 см, ширина сосудистого пучка — 6 см.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. АД — 120/80 мм рт.ст.
4. Пищеварительная система
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Язык розовый, влажный. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела; нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову — 9:8:7 см.
Селезёнка не пальпируется. Длинник селезенки перкуторно определяется по 9-му ребру — 6 см. Стул 1 раз в сутки, оформленный.
5. Мочеполовая система
Мочеиспускание безболезненное, суточный диурез 1-1,5 л. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
6. Нервная система
Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричные с двух сторон. Патологических рефлексов нет.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Общий анализ крови
от 15.10.00 г.
Hb -156 г/л
Эритроциты — 5,0 х 1012/л
Цветной показатель — 0,94
Гематокрит — 48
Тромбоциты — 162 х 109/л
Лейкоциты — 8.1 х 109/л
Палочкоядерные — 1%
Сегментоядерные — 64%
Базофилы — 1%
Эозинофилы — 6%
Лимфоциты — 19%
Моноциты — 9%
СОЭ — 3 мм/ч
2. Биохимический анализ крови
Общий белок - 75.5г/л
альбумины — 48,88%
глюкоза — 4,6 ммоль/л
мочевина — 7,0 ммоль/л
холестерин — 4,5 ммоль/л
общий биллирубин — 11,0 ммоль/л
-амилаза — 25,2г/чл
АсАТ — 14,6 ммоль/л
АлАТ — 19,7 ммоль/л
щелочная фосфотаза — 90,3 ммоль/л
К — 4,9 ммоль/л
Na — 146 ммоль/л
Са — 1,18 ммоль/л
3. Общий анализ мочи
от 15.10.00 г.
Цвет — светло-жёлтый
Прозрачность — прозрачная
Удельный вес — 1022
Белок — нет
Сахар — нет
Лейкоциты — 3-4 в поле зрения
Эритроциты — 0-1-2 в поле зрения
4. Исследование мокроты на МБТ
Бактериоскопия от
13.10.00 — БК «-»
15.10.00 — БК «-»
16.10.00 — БК «-»
5. ЭКГ от 14.10.1998 г.
Заключение: синусовый ритм, брадисистолия. Перегрузка правого предсердия. Диастолическая перегрузка левого желудочка.
6. Рентгенологические признаки:
Протокол рентгенологического исследования легких от 13.10.2000 г.: В верхней доле левого легкого очаговые и фокусные тени сливного характера на фоне избыточного, деформированного легочного рисунка. Справа синостоз 6 и 7 ребер (передние отрезки). Сердце в пределах нормы.
Заключение: инфильтративный туберкулез в/доли левого легкого ф. распада.
6. Трахеобронхоскопия от 4.11.2000 г. Заключение: двухсторонний диффузный катаральный эндотрахеит.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании данных анамнеза (наличие факторов риска — контакт с больным туберкулезом, употребление алкоголя и курение, работа во вредных условиях), учитывая бессимптомное течение заболевания, на основе рентгенологических данных (в верхней доле левого легкого очаговые и фокусные тени сливного характера на фоне избыточного, деформированного легочного рисунка), лабораторных данных можно поставить диагноз : инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого ф. распада.
ПАТОГЕНЕЗ
Инфильтративный туберкулез характеризуется развитием воспаления вокруг свежего или обострившегося старого капсулированного туберкулезного очага. Развитие инфильтрата является следствием гиперергической реакции легочной ткани на большое количество быстро размножающихся вирулентных МКБ. При этом существенное значение имеют массивность суперинфекции, наличие различных заболеваний ( язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет и др. ), психические травмы и другие факторы, снижающие резистентность организма.
В зависимости от иммунологической резистентности организма патогенное действие МБТ на легочную ткань проявляется различными типами перифокальной воспалительной реакции: преимущественно продуктивной или экссудативной. При ареактивном состоянии воспалительная реакция легочной ткани на воздействие МБТ приобретает с самого начала или по ходу процесса творожистый некротический характер.
В инфильтрате с преимущественно продуктивным характером воспаления грануляционная ткань превращается при прогрессировании туберкулеза в бесструктурную мелкозернистую массу казеоза и вместе с исходным очагом очагом может разжижаться и выделяться, оставляя после себя полость. При прогрессировании грануляционная ткань подвергается фиброзному превращению и рубцеванию, казеозный очаг обезвоживается, сморщивается — образуется капсулированный очаг.
Инфильтрат преимущественно экссудативного характера приобретает по мере регрессирования преимущественно продуктивный характер воспаления. При прогрессировании инфильтрата экссудативного характера отмечается дальнейшее распространение воспаления, превращение экссудата и специфических грануляций в казеозные массы.
Тот или иной прогноз развития инфильтрата зависит не только от характера перифокального воспаления, но и от вирулентности возбудителя туберкулеза и величины микробной популяции.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
У больного впервые выявленный инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого ф. распада, БК «–». Больной должен лечиться по следующей схеме: РЕЖИМ ЩАДЯЩИЙ, стол №11, химиотерапия с эффективными и самыми эффективными препаратами: (тубазид, рифампицин, стрептомицин) до стабилизации процесса (3-4 мес) в сочетании с комплексной терапией.
Больной лечится с 12.10.2000 г., находится на первом этапе химиотерапии. Через 3-4 мес при стабилизации процесса, стрептомицин отменить, рифампицин заменить тизамидом. Общий курс лечения 9-10 мес.
ДНЕВНИК
Дата
Содержание дневника
Назначения
29.10
Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалоб нет. АД – 130/80 мм рт.ст, пульс 76 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Стол №11.
Рифампицин по 0,6
Тубазид по 0,6
Стрептомицин по 0,75
5.11
Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалоб нет. АД – 120/80 мм рт.ст, пульс 78 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 19/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.Стол №11.
Лечение то же.
При правильном и полноценном лечении прогноз в отношении жизни благоприятный; в отношении трудоспособности – временная утрата. Рекомендовано периодическое наблюдение участкового фтизиатра.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ТУБЕРКУЛЕЗНОМ ОЧАГЕ
Поскольку больной не является бактериовыделителем, то проведение дезинфекционных мероприятий в очаге не требуется.
Соблюдение режима дня, полноценное питание, прогулки на свежем воздухе, отказ от вредных привычек, чередование курортного и стационарного лечения.
Ваш отзыв
Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.
